Le système français assure un remboursement large des dépenses de santé… à certaines conditions, toutefois ! Ainsi, si vous souhaitez obtenir une prise en charge maximale de la part du régime obligatoire comme de la mutuelle, vous devrez respecter le parcours de soins coordonnés. Définition, spécialistes concernés, remboursements hors parcours de soins, exceptions : nos experts font la lumière sur ce dispositif.

Le parcours de soins coordonnées, c’est quoi ?

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui permet de rationaliser le suivi d’un patient. Ce système repose sur le choix d’un médecin traitant. Ce référent, librement choisi par l’individu, sera amené à le suivre sur le temps long et l’orientera, en cas de besoin, vers des spécialistes. Par exemple, c’est lui qui vous dirigera, à l’aide d’une lettre signée de sa main, vers un ORL, un cardiologue, un dermatologue ou un gastro-entérologue.

Depuis l’entrée en vigueur du parcours de soins coordonnés en 2005, il est donc conseillé à chaque assuré de plus de 16 ans de déclarer un médecin traitant au régime général. Cette démarche est extrêmement simple et peut être directement réalisée par le praticien au moment d’une consultation – vous aurez simplement à lui présenter votre carte vitale. Le PSC garantit donc un suivi de meilleure qualité, mais ce n’est pas tout. En effet, il vous assure en également des remboursements optimaux pour vos frais de santé.

Remboursements parcours de soins coordonnés / hors parcours, comment ça marche ?

Le respect du parcours de soins coordonnés permet de bénéficier du taux de remboursement maximal fixé par la Sécurité sociale pour vos dépenses de santé. Celui-ci est de 70% pour une consultation chez un praticien (généraliste, spécialiste, chirurgien-dentiste, etc.) Le reste à charge pourra être pris en charge par votre complémentaire santé selon les modalités des remboursements mutuelle.

Quels remboursements pouvez-vous donc attendre si vous êtes hors parcours de soins ? Le taux de remboursement passe alors brutalement à 30% du tarif de convention (TC). Quant à la mutuelle, si vous être engagé dans un contrat responsable (à savoir toutes les mutuelles d’entreprise et la grande majorité des offres sur le marché), vous ne pourrez prétendre à une prise en charge intégrale du ticket modérateur. Le RAC peut donc s’avérer rapidement très élevé.

Voici un exemple pour bien comprendre. Vous avez des douleurs récurrentes au dos et décidez de consulter un rhumatologue.

Pour une consultation chez un professionnel conventionné en secteur 1 dans le cadre du parcours de soins :

  • vous serez facturé 46€
  • l’Assurance Maladie prendra en charge 70% de cette somme à laquelle sera retranchée la participation forfaitaire de 1€, soit 31,2€
  • la mutuelle interviendra pour le ticket modérateur (TC)
  • votre reste à charge sera de 1€

Pour la même consultation hors parcours de soins, la prise en charge sera différente :

  • le régime général ne couvrira que 30% de la dépense, soit 13,8€
  • vous serez toujours redevable de la participation forfaitaire de 1€
  • la mutuelle, si le contrat est responsable, adaptera son remboursement à la BRSS, soit 13,8€
  • votre reste à charge sera de 19,4€

Si vous êtes en outre confronté à des dépassements d’honoraires qui sont de plus en plus fréquents, la facture pourra donc rapidement devenir très élevée.

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Parcours de soins coordonnés, des exceptions ?

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Pouvez-vous malgré tout consulter certains praticiens sans passer par votre médecin traitant ? La réponse est oui ! Voici la liste des spécialistes concernés :

  • gynécologue
  • ophtalmologue
  • stomatologue
  • biologiste
  • psychiatre ou neuro-psychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans


Par ailleurs, si vous consultez un chirurgien-dentiste, une sage-femme ou un auxiliaire médical (dans certains cas), vous ne serez pas considéré hors PCS.

Des situations particulières vous permettent également de sortir du parcours de soins coordonnés sans conséquence pour vos remboursements :

  • absence du médecin traitant
  • situation d’urgence
  • consultation d’un médecin « hors-résidence » (dans le cadre d’un déplacement privé ou professionnel)
  • consultation d’un médecin installé depuis moins de 5 ans

Enfin, une série d’actes médicaux entrent également dans le cadre de l’exception du parcours de soins coordonnés :

  • IVG
  • dépistage du cancer du sein
  • soins reçus dans le cadre d’une hospitalisation
  • soins palliatifs
  • expertise médicale
  • prélèvement (biopsie ou ponction)

Pour toute autre question sur le parcours de soins coordonnés et les remboursements, vous pouvez contacter nos conseillers Mutualia.

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