Tiers payant intégral : comment ça marche ?

Bénéficiaire de la CMUC, AME ou ACS

Il faut, dans un premier temps, bien effectuer la distinction entre : 

• le tiers payant partiel, qui concerne uniquement la part des dépenses de santé prise en charge par l'Assurance Maladie, et ;
• le tiers payant intégral qui est un dispositif couvrant 100% des frais. Le tiers payant intégral ou TPI est réservé à des catégories de personnes qui réunissent des critères précis.
• les bénéficiaires de la CMUC (Couverture maladie universelle complémentaire). Ce statut concerne les individus résidant en France, dont la situation est en règle et faisant face à des difficultés financières (moins de 8 810 € de revenus annuels pour une personne seule) ;
• les allocataires de l'AME (Aide médicale d'Etat). Il s'agit de l'équivalent de la CMUC pour les personnes résidant en France depuis plus de 3 mois mais ne bénéficiant pas de titre de séjour ;
• Depuis 2015, le TPI a été étendu aux bénéficiaires de l'ACS (Aide à l'obtention d'une complémentaire santé). Ce statut concerne les personnes aux revenus modestes mais légèrement supérieurs au plafond de la CMUC. La prise en charge à 100% – y compris les participations forfaitaires et les franchises médicales – est appliquée aux soins couverts par l'Assurance Maladie (consultations et actes médicaux, médicaments, examens etc.). Afin de bénéficier de manière effective du tiers payant intégral, les individus devront :
• avoir effectué les démarches nécessaires pour obtenir une attestation TPI
• respecter le parcours de soins coordonnés
• présenter au professionnel de santé une carte vitale à jour ou, à défaut, l'attestation TPI
• avoir souscrit un contrat complémentaire avec un organisme habilité comme notre partenaire ACS Couleurs Mutuelles pour les patients bénéficiant de l’ACS.

• l'examen du futur père et, si besoin, les analyses complémentaires
• les examens obligatoires pour les enfants de moins de 6 ans. 

Le tiers payant intégral ALD concerne, quant à lui, les individus souffrant d'une ALD exonérante. Dans ce cadre, ils bénéficieront d'une prise en charge à 100% toutefois circonscrite aux soins liés à leur affection. Les dépassements d'honoraires, participations forfaitaires et forfaits médicaux n'entrent pas, eux non plus, dans ce cadre.

Types de soins donnant droit au tiers payant intégral

Par ailleurs, certains types de soins donnent lieu à l'application d'un tiers payant intégral quel que soit le statut du patient. Sont ici concernés : 

• les victimes d'accident du travail ou de maladie professionnelle
• les mineures (seules les filles sont concernées ?) de plus de 15 ans qui consultent dans le cadre de la contraception
• les personnes écrouées
• les actes de prévention organisés dans le cadre d'un dépistage organisé
• les hospitalisations dans les établissements conventionnés
• les soins dispensés aux victimes d'acte de terrorisme. 

Un projet de généralisation du tiers payant à toute la population est évoqué depuis plusieurs années. Cette mesure phare imaginée sous la présidence de François Hollande a toutefois été reportée en 2017. En 2019, le processus devant aboutir à la mise en place d'un tiers payant intégral généralisable est encore en cours.

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