Comprendre les remboursements mutuelle, suivez le guide !

La mutuelle, une nécessité pour des remboursements optimisés 

Commençons par quelques rappels et définitions. Afin de bénéficier d'une prise en charge optimale pour vos dépenses de santé, souscrire une mutuelle est fortement conseillé. En effet, si la Sécurité sociale demeure votre couverture principale, elle ne rembourse pas la totalité des frais. Et la facture peut rapidement devenir salée, Que prend exactement en charge l'Assurance maladie ? Pour chaque prestation de santé, un tarif est établi avec les professionnels de santé. Il s'agit du tarif de convention ou TC. Il fixe, par exemple, la consultation chez un médecin généraliste à 25 € et celle chez un cardiologue à 47,73 €. Le régime obligatoire va donc rembourser une partie de cette somme selon un pourcentage défini, appelé base de remboursement (BR). Elle varie selon la nature des soins : 70% pour une visite chez le dentiste, 60% pour une prothèse auditive, 65% pour certains types de médicaments, etc. 

C'est à ce moment que votre organisme complémentaire entre en jeu. Il intervient sur la partie appelée ticket modérateur (TM) qui représente la différence entre le tarif de convention et le remboursement opéré par l'Assurance maladie. Les participations forfaitaires et franchises resteront à votre charge, sauf exceptions (bénéficiaires de la CMUC, femmes enceintes...).

Prenons un exemple pour bien comprendre les remboursements mutuelle : 

• Dans le cadre du parcours de soin, vous consultez votre psychiatre, conventionné en Secteur 1, qui établit une facture de 45,20 €.
• La Base de Remboursement (BR) pour cet acte est fixée à 45,20 €, que la Sécurité sociale prend en charge à hauteur de 70%.
• Le montant remboursé est donc de 30,64 €, déduction faite de la participation forfaitaire de 1 € obligatoirement à votre charge. 

Votre mutuelle vous rembourse la différence (ticket modérateur), soit 14,56 €.

Avec Mutualia, vous bénéficiez en outre de prestations et garanties renforcées. Quant au guichet unique, il facilitera grandement vos démarches. 

Encart – L'info en + : Le remboursement des frais avancés par la mutuelle est généralement rapide grâce au système NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) qui permet la télétransmission entre l'Assurance maladie et la mutuelle. Le patient peut espérer recevoir un virement sur son compte bancaire dans les 48 heures après la dépense.

Mutuelle à 100 %, 200 %, 300 %, qu'est-ce que c'est ? 

Dans votre contrat mutuelle, une partie des remboursements est évoquée en % TC (comme dans notre offre « Santé 100 » ci-dessous).

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Gare aux mauvaises interprétations ! En effet, nombreux sont ceux qui pensent bénéficier d'un remboursement intégral, quel que soit l'acte médical, si la mention 100% figure dans la case « Total prise en charge ». En réalité, le 100% concerne uniquement le tarif de convention et ne couvre en aucun cas d'éventuels dépassements d'honoraires.

Il est également important de savoir comment votre mutuelle peut vous aider à couvrir les dépassements d'honoraires, qui sont souvent une source de dépenses imprévues. Pour en savoir plus, consultez cet article sur le remboursement des dépassements d'honoraires.

Par exemple, votre vue a baissé et vous prenez rendez-vous chez l'ophtalmologue en bas de chez vous : 

• Conventionné en Secteur 2 (il peut donc pratiquer des honoraires libres, au contraire des patriciens de Secteur 1. Le Secteur 3 correspond, lui, aux professionnels non conventionnés), il applique un tarif de 50 € par consultation
• La part de l'Assurance maladie correspond à 70% du TC qui est ici abaissé à 23 €
• Avec un remboursement à 100%, la mutuelle prendra à sa charge les 30% restants du TC, soit 6,90€
• Les dépassements d'honoraires de 27 € vous incomberont donc en totalité.

Vous êtes régulièrement confronté à ce cas de figure ? Comprendre les remboursements mutuelle vous permettra d'ajuster votre contrat avec des garanties supérieures ou des renforts. Si l'on applique une prise en charge mutuelle de 200% à l'exemple précédent : 

• Le régime obligatoire prend toujours en charge 70% du TC de 23 €. Il vous remboursera donc 15,1 € après déduction de la participation forfaitaire de 1 €
• Le remboursement de la mutuelle s'applique cette fois, par contre, sur une base de 200% du TC (donc jusqu'à : 2 x 23 = 46 €)
• Votre mutuelle vous versera donc la somme de 33,9 €
• Au final, vous aurez uniquement à payer la participation forfaire de 1 €

• le remboursement sur frais réels (FR) : ici, très simplement, votre mutuelle remboursera l'intégralité des frais avancés, dans la limite d'un plafond figurant dans votre contrat.
• le remboursement en pourcentage du remboursement de la Sécurité sociale (RSS) : à titre d'exemple, si votre contrat stipule une prise en charge RSS de 200%, vous serez remboursé jusqu'à 35 € (70% BR, soit 17,5 € x 2) pour une consultation chez un généraliste.
• le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) : il est de 3 377 € en 2019. Si votre mutuelle rembourse 20% du PMSS, vous serez ainsi couvert jusqu'à 675,4 € / mois.

Comprendre le remboursement mutuelle avec le 100% Santé 

Depuis le 1er janvier 2021, la réforme progressive du reste à charge zéro, RAC 0 ou 100% Santé, est pleinement opérationnelle. Celle-ci permet d’accéder à des équipements de santé sans reste à charge en optique, audiologie et dentaire. 

D’une manière générale, lorsque vous utilisez votre forfait mutuelle optique pour acheter vos lunettes et/ou vos montures, ou lorsque vous utilisez les garanties de votre mutuelle pour les prothèses auditives ou les prothèses dentaires, vous êtes remboursé selon les garanties fixées par votre contrat. Il est donc possible que vos dépenses occasionnent un reste à charge. 

Avec le 100% Santé, vous pouvez bénéficier d’un reste à charge nul pour ces soins. En d’autres termes, si vous optez pour des équipements entrant dans le cadre du panier 100% Santé, votre mutuelle vous remboursera votre reste à charge. Ce remboursement mutuelle intégral ne peut toutefois être appliqué que si vous disposez d’un contrat dit « responsable ».

Comprendre le 100% Santé en chiffres

• Les prothèses dentaires avant la réforme : Tarif médian : 550 € Reste à charge : 195 €
• Les prothèses dentaires avec le 100% Santé : Tarif maximum : 500 € Reste à charge : 0 €
• Les équipements optiques avant la réforme : Tarif médian : 290 € dont 135 € de monture Reste à charge : 65 €
• Les équipements optiques avec le 100% Santé : Tarif maximum : 105 € dont 30 € de monture Reste à charge : 0 €
• Les équipements auditifs avant la réforme : Tarif médian pour une oreille : 1 500 € Reste à charge : 850 €
• Les équipements auditifs avec le 100% Santé : Tarif maximum : 950 € Reste à charge : 0 €