Quand une personne souscrit une nouvelle complémentaire santé, il peut y avoir une période pendant laquelle elle ne bénéficie pas de certaines garanties.

Le Plafond de la Sécurité sociale (PASS) est la base de calcul de référence de certaines cotisations. Il sert également de référence pour les organismes de protection sociale notamment pour évaluer des indemnisations ou les avantages d'une garantie. Il est revalorisé chaque année suite à l'évolution du plafond de la Sécurité sociale, conformément aux règles prévues par le code de la Sécurité sociale.

Le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de la Sécurité sociale. Le médecin traitant peut orienter un patient vers un spécialiste, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier. Pour être bien remboursé, il est nécessaire de respecter ce parcours.

• Hors parcours de soins

Une personne est hors parcours de soins lorsqu’elle consulte un médecin, généraliste ou spécialiste, sans passer par son médecin traitant ou lorsqu’elle n’a pas déclaré de médecin traitant auprès de la Sécurité sociale. Ses remboursements peuvent être diminués. Dans certaines situations, la consultation hors parcours de soins est possible : urgences, déplacements, gynécologue, ophtalmologiste, psychiatre et neuro-psychiatre.

Professionnels de santé qui ne sont pas des médecins : infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, manipulateurs en électroradiologie médicale, etc.

L'ouvrant droit est l'assuré.

Une mutuelle, une assurance commerciale, une institution de prévoyance proposent des assurances complémentaires santé et prévoyance. Elles prennent en charge le remboursement de tout ou partie de la part des soins non remboursée par le régime obligatoire d'assurance maladie (ticket modérateur, forfait journalier à l'hôpital etc.).
Les mutuelles régies par le Code de la Mutualité sont des organismes à but non lucratif. A la différence des compagnies d'assurances régies par le Code des assurances, elles ne peuvent pas recueillir des informations médicales auprès de leurs membres ou des personnes souhaitant bénéficier d'une couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l'état de santé.

La finalité de l’Optam, Optam-CO est d’améliorer le remboursement des soins en encadrant les dépassements d’honoraires.

• Optam : option pratique tarifaire maîtrisée applicable à l’ensemble des médecins ;
• Optam-CO : option pratique tarifaire maîtrisée applicable aux médecins exerçant une spécialité de chirurgie ou de gynécologie-obstétrique.

Les médecins peuvent ou non adhérer aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée que sont l’Optam et l’Optam-co. Ceux qui y adhèrent prennent l’engagement de respecter un taux d’activité à tarifs opposables et un taux de dépassement moyen d’honoraires. En contrepartie, les soins réalisés par les médecins qui adhérent à l’option bénéficient d’une part, des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables et d’une rémunération spécifique.

Le numéro de Sécurité sociale est le numéro d'identification de chaque citoyen. Il permet à la Sécurité sociale de rembourser les frais de santé. Il se compose de codes établis à partir du sexe de la personne, de sa date de naissance et du lieu de naissance.

Echange de données informatiques avec une Caisse d'assurance maladie, qui permet aux assurés d'être remboursés sans avoir à envoyer leurs décomptes à leur complémentaire santé.

Une Mutuelle est un organisme à but non lucratif, administré par des bénévoles et régie par le Code de la Mutualité. C'est une société de personnes (et non de capitaux) qui fonctionne sur le principe de la solidarité entre les générations, entre malades et bien portants. La vocation d'une mutuelle n’est donc pas d’engranger des bénéfices mais d’assurer une gestion saine et rigoureuse dans une éthique de solidarité. Elle vise à permettre à chacun d’accéder aux soins, sans distinction d'âge ni de revenus et sans questionnaire médical. Elle garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale. Elle n'est pas obligatoire. Cette garantie volontaire est souscrite moyennant paiement d'une cotisation.