Quelle prise en charge du cancer par l’Assurance maladie et la mutuelle santé ?

Le cancer fait partie des ALD (Affections de longue durée). À ce titre, il justifie d’une prise en charge par la Sécurité sociale pour les frais relatifs à la maladie. Toutefois, un certain nombre de dépenses additionnelles ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie. Quelles modalités d‘application ? Quelles limites de la couverture des frais ? Quelles démarches pour la prise en charge du cancer ? Mutualia fait le point.

Que rembourse l’Assurance maladie en cas de cancer ?

En France, le cancer fait partie de la liste des 30 affections de longue durée (ALD) dites « exonérantes » justifiant un suivi et des soins prolongés. Ainsi, les frais liés à l’ensemble des soins relatifs au cancer, quel que soit son type (sein, poumon, prostate, côlon, etc.) sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie sur la base du tarif des remboursements fixé par la Sécurité sociale.

Sont concernés :

• L’intégralité du ticket modérateur
• Les actes et médicaments afférents à la maladie
• Les médicaments dits « de confort »
• Certaines prothèses et appareillages exclusifs à l’affection et ses traitements (prothèses mammaires, perruques…)

La prise en charge des prothèses et appareillages

Certains dispositifs médicaux peuvent être nécessaires dans le cadre d’un cancer, tels que des prothèses mammaires et capillaires (perruques) par exemple. Pour être pris en charge par l’Assurance maladie, ceux-ci doivent figurer sur la liste des produits et prestations remboursables (LPP).

Les prothèses mammaires

Dans le cadre d’une mastectomie (ablation d’un sein), les prothèses mammaires externes font l’objet d’une prise en charge à 100% si elles ont été prescrites par votre médecin. Il existe trois types de prothèses :

• la prothèse mammaire externe transitoire en textile (25 €) ;
• la prothèse mammaire externe standard en silicone (180 €) ;
• la prothèse mammaire externe technique en silicone adhérente ou non (240 €).

Par ailleurs, la législation prévoit le remboursement d’une prothèse en silicone tous les 18 mois à l’exception de deux situations :

• pour un premier renouvellement, le remboursement n’est possible qu’après 12 mois ;
• si le médecin précise sur sa prescription une modification de morphologie ou un lymphœdème.

Attention toutefois, les prothèses mammaires externes achetées sur Internet ne sont pas remboursées par l’Assurance maladie.

Les prothèses capillaires

La chute de cheveux est un phénomène courant lors des traitements de chimiothérapie et de radiothérapie. Dans ce cas, votre médecin peut vous prescrire une prothèse capillaire (perruque).

Ces prothèses sont classées en deux catégories et remboursées différemment :

• Classe 1 (perruques semi-monofilament synthétiques) : prise en charge jusqu’à 350 € pour l’achat d’une perruque et d’un accessoire textile (ruban, foulard…) ne dépassant pas un montant total de 350 € ;
• Classe 2 (perruques monofilament ou 100% faites main synthétiques ou semi-naturelles) : prise en charge jusqu’à 250 € pour l’achat d’une perruque et d’un accessoire textile ne dépassant pas un montant total de 700 €.

Le délai de renouvellement est fixé à 12 mois.

Quel reste à charge pour l’assuré ?

Si l’Assurance maladie couvre les principaux frais de santé liés au cancer, certaines dépenses ne sont pas prises en charge.

La participation forfaitaire de 1 €

Celle-ci est applicable pour chaque consultation médicale dans la limite de 4 € par jour pour un même médecin. La participation forfaitaire est plafonnée annuellement à 50 €.

La franchise médicale

La franchise médicale s’applique comme suit :

• 0,50 € par boîte de médicaments prescrite
• 0,50 € sur les actes paramédicaux effectués en ville ou dans un centre de santé par un professionnel de santé
• 2 € pour chaque transport sanitaire si celui-ci est remboursé par l’Assurance maladie

La franchise médicale est plafonnée à 2 € pour les actes paramédicaux et à 4 € par jour pour les frais de transport (VSL et taxi hors urgence). Comme la participation forfaitaire de 1 €, la franchise médicale est plafonnée à 50 € par année civile.

En savoir plus sur le site ameli.fr.

Le forfait hospitalier

Le forfait hospitalier journalier n’est pas couvert par l’Assurance maladie. Celui-ci correspond à votre participation financière aux frais d’hébergement et d’entretien (frais hôteliers, chauffage, lingerie…). Depuis juillet 2019, le forfait hospitalier est fixé à 20 € par jour en hôpital ou en clinique.

Toutefois, certaines situations permettent une exonération du forfait hospitalier :

• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’AME (Aide médicale de l’État) ;
• les femmes enceintes hospitalisés durant les quatre derniers mois de grossesse, ou pour l’accouchement, ou pendant les 12 jours après l’accouchement ;
• les nouveau-nés hospitalisés dans les 30 jours suivant la naissance ;
• si l’hospitalisation est imputable à un cancer reconnu comme maladie professionnelle ;
• les assurés sociaux d’Alsace-Moselle ;
• les titulaires d’une pension militaire ;
• les enfants handicapés de moins de 20 ans hébergés en établissement d’éducation spéciale ou professionnelle.

La chambre particulière

La chambre particulière et les équipements supplémentaires demandés (TV, lit d’accompagnement…) entrent dans le cadre des frais de confort. À ce titre, ils ne sont pas pris en charge par votre caisse d’assurance maladie.

Cependant, si la chambre particulière a été prescrite par votre médecin ou si l’établissement de santé qui vous accueille ne dispose que de chambres individuelles, il n’y a pas de reste à charge.

Les dépassements d’honoraires

Certains professionnels de santé sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Ils peuvent ainsi facturer des prestations à des tarifs supérieurs à ceux fixés par l’Assurance maladie selon leur secteur et leur conventionnement.

Un médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la Sécurité sociale (à l’exception des consultations en dehors des heures d’ouverture). Un médecin conventionné de secteur 2 pratique quant à lui des honoraires libres dont le dépassement n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie. Si les dépassements d’honoraires sont supérieurs à 70 €, le praticien à l’obligation de vous remettre un devis.

Quel remboursement de la part de la mutuelle santé ?

Le rôle d’une complémentaire santé est de prendre en charge les frais de santé qui ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie, y compris dans le cadre d’un cancer. Sont concernés les postes mentionnés précédemment, hormis la participation forfaitaire de 1 € et la franchise médicale qui restent à votre charge.

Toutefois, le niveau de remboursement de la part de votre complémentaire santé dépend des garanties que vous avez souscrites. Par exemple, si vous avez souscrit une couverture basique, vos dépenses de santé seront remboursées à hauteur de 100% du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires ne seront donc pas pris en charge.

Au moment de la souscription d’un contrat de mutuelle santé, la prévoyance est gage de sérénité. En effet, même si la survie au cancer augmente à mesure que les innovations technologiques et la recherche progressent, le nombre de cas ne cesse de prendre de l’ampleur, en particulier chez les femmes. Il est donc avisé, dès 40 ans, de souscrire un contrat de complémentaire santé avec des niveaux de garantie élevés pour une meilleure prise en charge des frais de santé relatifs au cancer, tels que les soins liés à l’hospitalisation (honoraires, frais de séjour, transport sanitaire…) et aux soins médicaux (médicaments, consultations, analyses…).

 

Quelles démarches pour une prise en charge à 100% du cancer ?

Pour pouvoir bénéficier de la prise en charge de votre cancer à 100% par la Sécurité sociale, votre médecin traitant doit remplir un « Protocole de soins ». Ce formulaire permet d’initier le processus de prise en charge. Il est envoyé à la Sécurité sociale qui donne son accord généralement sous 4 semaines à compter de la réception de la demande.

Son effet est rétroactif et s’exerce dès le début du parcours de soins, même si le diagnostic définitif est posé ultérieurement. Pensez à bien conserver vos justificatifs de frais de manière à effectuer vos demandes de remboursement dès la confirmation de l’accord de la Sécurité sociale.

C’est également à ce moment que vous devez mettre à jour votre carte vitale afin de pouvoir profiter du tiers payant auprès des professionnels de santé dans le cadre de votre ALD.

Lorsque vous signez le protocole de soins, vous êtes informé de la liste des soins et traitements qui pourront être pris en charge à 100% par la Sécurité sociale. Vous y trouverez également les médicaments dits « de confort », ainsi que les frais d’hospitalisation.

S’agissant des éventuelles prothèses, leur prise en charge dépendra de leur nature (prothèses mammaires et/ou capillaires). Il est possible dans certains cas qu’une entente préalable soit exigée.

Pour tous les frais restant à votre charge (forfait hospitalier journalier, chambre particulière, dépassements d’honoraires…), ainsi que tous les actes ou prestations n’entrant pas dans votre protocole de soins, vous devrez vous rapprocher de votre mutuelle. N’hésitez pas à contacter votre conseiller Mutualia pour toute information relative à votre prise en charge du cancer.