Mutuelle : comment bien choisir votre niveau de garanties ?

La complémentaire santé apparaît plus que jamais indispensable. Mais bien choisir sa formule mutuelle et des niveaux de garanties adaptés peut être un exercice parfois compliqué. Différentes offres, évaluation des besoins de santé, simulation… Mutualia vous livre le guide pour faire le bon choix et vous aider à obtenir les meilleurs remboursements pour vos frais de santé.

Comment fonctionnent les remboursements de santé ?

Les remboursements de l’Assurance maladie

L’Assurance maladie prévoit un remboursement des frais de santé selon un taux fixé sur une base de remboursement (BRSS).

Toutefois, tous les actes ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie. Pour connaître toutes les prestations prises en charge et à quel taux, rendez-vous sur le site ameli.fr.

Les remboursements des mutuelles

Selon le niveau de garanties souscrit, votre mutuelle rembourse tout ou partie du reste à charge, et peut même rembourser des actes non pris en charge par l’Assurance maladie.

Votre contrat peut prévoir des remboursements exprimés en pourcentage de la BRSS ou en euros.

Remboursements en pourcentage de la BRSS

Selon votre niveau de garanties, votre mutuelle peut vous rembourser entre 100 et 800 % de la BRSS. Ainsi, si votre contrat prévoit un remboursement de 300 % pour un poste de dépenses de santé, vous serez remboursé 3 fois la BRSS.

Remboursements en euros

Lorsqu’un remboursement est exprimé en euros dans votre contrat de mutuelle, il s’agit d’un montant forfaitaire dont vous disposez sur une période donnée, souvent annuellement ou biannuellement, pour ce poste de dépenses de santé. Lorsque vous dépassez votre forfait durant la période, les frais supplémentaires sont à votre charge.

Quels sont les différents niveaux de garanties mutuelle ?

Quelle que soit la mutuelle que vous sélectionnez, elle vous propose plusieurs niveaux de garanties afin de rembourser tout ou partie de votre reste à charge après le remboursement de l’Assurance maladie. D’une manière générale, on distingue trois principaux niveaux de garanties : basique, intermédiaire et premium.

Le contrat basique

Le contrat basique, aussi appelé formule ticket modérateur, est un contrat d’entrée de gamme proposant des remboursements à 100 % dans tous les postes de soins. Ce type de contrat est surtout privilégié par les jeunes et par ceux qui ont une assez faible consommation de soins.

Avec ce niveau de garanties, toutes vos dépenses de soins en optique ou en dentaire vous sont remboursées sur la base de la BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale). Ces postes étant très mal pris en charge par l’Assurance maladie, votre reste à charge sera par conséquent important avec ce niveau de garanties.

Par ailleurs, les dépassements d’honoraires et les frais supplémentaires tels que les lunettes, la chambre particulière ou encore certaines médecines douces, ne sont pas pris en charge avec ce niveau de garantie.

Le contrat intermédiaire

Avec un contrat intermédiaire, votre mutuelle peut vous rembourser généralement entre 150 et 250 % de votre reste à charge, dans la plupart des postes de dépenses. Il est idéal pour les familles et les adultes vivant seuls ou en couple. Certains seniors peuvent également opter pour ce niveau de garanties s’ils n’ont pas de besoins importants pour la prise en charge de leurs dépenses de santé.

Un contrat intermédiaire permet d’obtenir de meilleurs remboursements qu’un contrat basique en optique, en dentaire, en audiologie, pour les médicaments, la maternité et la gynécologie, l’hospitalisation et les médecines douces, même celles qui ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie.

Souvent, pour les postes de dépenses de santé dont les remboursements de l’Assurance maladie sont faibles, les contrats intermédiaires fonctionnent à l’aide de forfaits, permettant un meilleur remboursement.

Le contrat premium

Un contrat premium offre des taux de remboursements importants, allant de 300 % jusqu’à 800 %. Il offre un niveau de couverture élevé et très complet dans tous les postes de santé. Ce type de contrat est assez cher mais permet en contrepartie d’être remboursé de manière satisfaisante pour les postes les plus onéreux tels que le dentaire et l’optique.

Parce que ce type de contrat de mutuelle santé haut de gamme permet une très bonne prise en charge des dépenses de santé, il s’adresse principalement à ceux qui ont des besoins importants pour les postes les moins bien remboursés par l’Assurance maladie, souvent les seniors.

Par exemple, pour l’hospitalisation, un contrat premium prévoit souvent la prise en charge intégrale des frais : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, de chirurgie, d’anesthésie, de transport, de chambre particulière…

De la même manière, en dentaire, tous les soins courants sont pris en charge, et votre contrat offre de meilleurs remboursements pour les prothèses dentaires, en orthodontie et pour la plupart des actes médicaux non pris en charge par l’Assurance maladie.

Comment modifier ses niveaux de garantie ?

En restant chez votre assureur santé

Chez la plupart des assureurs, un contrat de complémentaire santé n’est pas figé. Vous pouvez modifier votre niveau de couverture afin qu’il s’adapte à vos besoins réels.

En général, migrer vers un niveau de garanties supérieur ne sera pas problématique, surtout après un an de souscription. Cependant, votre assureur peut prévoir un délai de carence lors du changement d’offre. Si vous souhaitez opter pour une formule inférieure, votre assureur peut refuser si votre contrat ne le prévoit pas dans ses conditions.

Certains assureurs permettent toutefois de moduler votre contrat par le biais de différentes options, vous offrant ainsi une meilleure couverture. Ces renforts vous permettent ainsi de bénéficier de meilleurs remboursements sur certains postes sans devoir souscrire un nouveau contrat au niveau général élevé sur toutes les garanties.

En changeant d’assureur santé

Vous pouvez également choisir de résilier votre contrat actuel pour changer d’assureur afin de profiter de meilleures garanties pour vos besoins spécifiques.

À partir de la date du premier anniversaire de votre contrat, vous pouvez résilier celui-ci à tout moment avec un mois de préavis. Il suffit d’envoyer une simple lettre de résiliation par courrier ou par email à votre assureur pour l’avertir de votre volonté. 

Pour trouver de meilleures garanties, vous devez comparer les différentes offres des mutuelles entre elles. De nombreux outils en ligne vous permettent d’effectuer vos recherches facilement et obtenir des devis rapidement.

Vous pouvez également vous rendre sur le site des assureurs eux-mêmes afin de comparer leurs différentes formules. Recherchez dans un premier temps les tableaux de garanties et les exemples de remboursement. Ensuite, utilisez leur simulateur (s’il existe).

Pour choisir le bon niveau de garantie, vous devez connaître vos besoins de santé

Au moment de choisir le niveau de garantie, vous devez impérativement connaître vos besoins médicaux réels. Inutile de payer des cotisations pour une couverture dont vous n’avez pas vraiment besoin.

Portez-vous des lunettes ou des lentilles de contact ? Vos enfants ont-ils besoin d’un appareil dentaire ? Êtes-vous régulièrement hospitalisé pour des analyses ou des procédures ? Avez-vous des problèmes d’audition ? Recourez-vous aux cures thermales et aux médecines douces ? Avez-vous besoin d’assurer toute la famille, ou seulement vous ? Prévoyez-vous des frais de santé importants au cours des prochains mois ?...

Autant de questions auxquelles il est essentiel de répondre pour choisir la bonne couverture santé. Il n’y a pas de formule santé type : cela dépend de votre volonté d’être bien remboursé pour vos besoins de santé essentiels mais aussi de confort, tout en tenant compte de votre budget.