Remboursement des dépassements d'honoraires : quelle aide de votre mutuelle?

Les dépassements d'honoraires peuvent prendre différentes formes selon les situations. Ainsi, il n’est pas toujours évident d'interpréter ou de calculer ses remboursements.

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Cette question est néanmoins importante. En effet, bien comprendre le remboursement des dépassements d'honoraires vous permettra d'optimiser votre formule mutuelle. Vous serez dès lors mieux remboursé et limiterez vos dépenses de santé.

Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires?

Pour chaque dépense médicale, vous êtes remboursé selon un tarif établi par le régime obligatoire. S'il est conventionné secteur 1, le professionnel de santé est dans l'obligation de respecter ce barème. Dans d'autres cas – s'il est conventionné secteur 2 ou non conventionné – , il peut par contre fixer lui-même le prix de sa consultation ou de son acte. En cas de dépassement du tarif de convention, on parle alors de dépassement d'honoraires.

Une question revient souvent : le remboursement du dépassement d'honoraires chirurgien ou médeciin est-il pris en charge par la Sécurité Sociale ? Non ! Cette somme ne sera jamais assumée par le régime obligatoire. Toutefois, elle peut faire l’objet d’un remboursement de la part de votre mutuelle.

L'OPTAM / OPTAM-CO, c'est quoi?

Soucieuse de limiter les obstacles dans l'accès aux soins, l'Assurance Maladie a mis en place le CAS (Contrat d'accès aux soins) en 2015. Depuis 2017, le dispositif a évolué et propose aux professionnels de santé de limiter, sans toutefois les supprimer, les dépassements d'honoraires. Ils doivent pour cela adhérer à :

• l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) pour les médecins et spécialistes conventionnés en secteur 2
• l'option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO) pour les spécialistes de ces disciplines conventionnés en secteur 2

S'il s'engage, le médecin ou chirurgien accepte de respecter un taux d’activité à tarifs opposables et un taux de dépassement moyen d’honoraires. En contrepartie, les soins et consultations réalisés par ces professionnels seront remboursés selon les tarifs en vigueur dans le secteur 1.

Ce système est donc plus avantageux pour le patient. Les remboursements d'honoraires de votre mutuelle santé seront également plus intéressants dans ce cadre. Pour savoir si votre médecin adhère au dispositif, effectuez une simple recherche sur le site de l'Assurance Maladie.

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Source : Ameli.fr

Tout cela ne vaut que si vous respectez le parcours de soins. Par exemple, si vous consultez un spécialiste sans avoir été dirigé par votre médecin traitant, vous serez considéré hors parcours. Vos remboursements de frais de santé seront donc plus élevés et moins bien remboursés.

Remboursement des dépassements d'honoraires, comment faire ?

Rappel important : le remboursement des dépassements d’honoraires chirurgien, médecin ou autre spécialiste ne sont jamais pris en charge par la CPAM ou la MSA. En revanche, votre complémentaire santé peut venir à votre rescousse. En effet, certaines mutuelles proposent des formules attractives. Elles peuvent ainsi inclure des remboursements allant jusqu’à 400% de la base du tarif de convention. Par exemple, si votre médecin, conventionné secteur 2, facture la consultation 50 €, il pratique un dépassement d’honoraires de 27 €. Avec la formule Santé 400 de Mutualia, cette somme sera entièrement prise en charge par nos soins. Il ne vous restera plus à régler qu’un euro au titre de la franchise médicale.

Afin d'y voir plus clair sur le remboursement des dépassements d'honoraires, vous pouvez utiliser notre simulateur. Très simple d'usage, il vous indiquera, selon nos formules, si le dépassement d’honoraires est remboursé ou non. Ces précieuses informations vous aideront à effectuer le meilleur choix pour votre mutuelle et bénéficier ainsi d'une couverture optimale.

Pour en savoir plus sur les remboursements de mutuelle > Consultez cet article.