Comprendre les remboursements mutuelle, suivez le guide !

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Des pourcentages, des acronymes, des plafonds… et au final des sommes qui vous semblent tombées du ciel ! Décryptez vos relevés de complémentaire santé n'est pas une mince affaire… mais deviendra bien plus simple grâce à notre guide pour bien comprendre les remboursements mutuelle.

La mutuelle, une nécessité pour des remboursements optimisés

Commençons par quelques rappels et définitions. Afin de bénéficier d'une prise en charge optimale pour vos dépenses de santé, souscrire une mutuelle est fortement conseillé. En effet, si la Sécurité sociale demeure votre couverture principale, elle ne rembourse pas la totalité des frais.

Que prend exactement en charge l'Assurance maladie ? Pour chaque prestation de santé, un tarif est établi avec les professionnels de santé. Il s'agit du tarif de convention ou TC. Il fixe, par exemple, la consultation chez un médecin généraliste à 25 € et celle chez un cardiologue à 47,73 €. Le régime obligatoire va donc rembourser une partie de cette somme selon un pourcentage défini, appelé base de remboursement (BR). Elle varie selon la nature des soins : 70% pour une visite chez le dentiste, 60% pour une prothèse auditive, 65% pour certains types de médicaments, etc.

C'est à ce moment que votre organisme complémentaire entre en jeu. Il intervient sur la partie appelée ticket modérateur (TM) qui représente la différence entre le tarif de convention et le remboursement opéré par l'Assurance maladie. Les participations forfaitaires et franchises resteront à votre charge, sauf exceptions (bénéficiaires de la CMUC, femmes enceintes...).

Prenons un exemple pour bien comprendre les remboursements mutuelle :

  • Vous consultez votre psychiatre, conventionné en Secteur 1, qui établit une facture de 41,70 €
  • La Sécurité sociale prend en charge 70% du prix, soit une BR de 29,19 € à laquelle il faut soustraire 1 € au titre de la participation forfaitaire 
  • Le ticket modérateur représente dans ce cas 30% du TC. Votre mutuelle vous remboursera donc la somme de 12,51 €

Avec Mutualia, vous bénéficiez en outre de prestations et garanties renforcées. Quant au guichet unique, il facilitera grandement vos démarches.

Encart – L'info en + : Le remboursement des frais avancés par la mutuelle est généralement rapide grâce au système NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) qui permet la télétransmission entre l'Assurance maladie et la mutuelle. Le patient peut espérer recevoir un virement sur son compte bancaire dans les 48 heures après la dépense.

Mutuelle à 100%, 200%, 300%, qu'est-ce que c'est ?

Dans votre contrat mutuelle, une partie des remboursements est évoquée en % TC (comme dans notre offre « Santé 100 » ci-dessous).

Gare aux mauvaises interprétations ! En effet, nombreux sont ceux qui pensent bénéficier d'un remboursement intégral, quel que soit l'acte médical, si la mention 100% figure dans la case « Total prise en charge ». En réalité, le 100% concerne uniquement le tarif de convention et ne couvre en aucun cas d'éventuels dépassements d'honoraires.

Par exemple, votre vue a baissé et vous prenez rendez-vous chez l'ophtalmologue en bas de chez vous :

  • Les dépassements d'honoraires de 27 € vous incomberont donc en totalité

Vous êtes régulièrement confronté à ce cas de figure ? Comprendre les remboursements mutuelle vous permettra d'ajuster votre contrat avec des garanties supérieures. Si l'on applique une prise en charge mutuelle de 200% à l'exemple précédent :

  • Le régime obligatoire prend toujours en charge 70% du TC de 23 €. Il vous remboursera donc 15,1 € après déduction de la participation forfaitaire de 1 €
  • Le remboursement de la mutuelle s'applique cette fois, par contre, sur une base de 200% du TC (donc jusqu'à : 2 x 23 = 46 €) 
  • Votre mutuelle vous versera donc la somme de 33,9 €
  • Au final, vous aurez uniquement à payer la participation forfaire de 1 €

Comprendre les remboursements mutuelle : autres modes

Le remboursement sur base du tarif de convention, s'il est majoritaire, n'est pas le seul. On distingue notamment :

•    le remboursement au forfait : vous bénéficiez d'une somme d'argent fixée en amont, avec un plafond, sur une période donnée. Elle peut être débloquée pour couvrir certains actes peu ou pas pris en charge par la Sécurité sociale (optique, prothèses dentaires ou auditives, médecine douce, etc.)

•    le remboursement sur frais réels (FR) : ici, très simplement, votre mutuelle remboursera l'intégralité des frais avancés, dans la limite d'un plafond figurant dans votre contrat.

•    le remboursement en pourcentage du remboursement de la Sécurité sociale (RSS) : à titre d'exemple, si votre contrat stipule une prise en charge RSS de 200%, vous serez remboursé jusqu'à 35 € (70% BR, soit 17,5 € x 2) pour une consultation chez un généraliste.

•    le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) : il est de 3 377 € en 2019. Si votre mutuelle rembourse 20% du PMSS, vous serez ainsi couvert jusqu'à 675,4 € / mois.

Vous l'aurez compris, bien comprendre les remboursements mutuelle est essentiel dans vos démarches de santé. Ces conseils vous permettront d'adapter votre contrat, d'obtenir la couverture la plus adaptée à vos besoins et de réaliser de substantielles économies !

Pour en savoir plus, vous pouvez consulter notre vidéo qui vous expliquera simplement comment décrypter un tableau de garanties ici.