Le tiers payant, c'est quoi ? Des définitions pour mieux comprendre

Lorsque vous allez chez le médecin, le fonctionnement classique veut que vous régliez la consultation sur place. Ensuite, l'Assurance Maladie, et potentiellement votre complémentaire santé, procéderont au remboursement des frais avancés. Les délais peuvent être plus ou moins longs, selon que vous utilisiez une carte vitale ou une feuille de soins. La réactivité de votre mutuelle sera aussi à prendre en compte.

Alors le tiers payant, c'est quoi ? Très simplement, il s'agit d'un système qui permet au patient de ne pas engager de dépenses auprès d'un professionnel de santé. Par exemple, au moment d'aller chercher vos médicaments à la pharmacie, vous pourrez les récupérer directement sans avoir à débourser le moindre euro. Pratique !

Il existe cependant des subtilités. Il faut, dans un premier temps, bien faire la distinction entre :

  • le tiers payant intégral ou tiers payant total : dans ce cas, le patient n'a strictement aucun frais à avancer dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés. Ce système est réservé aux détenteurs d'une attestation de « tiers payant intégral TPI ».
  • le tiers payant partiel : le dispositif va ici concerner uniquement les prestations prises en charge par la Sécurité sociale. La part non couverte, composée du ticket modérateur et des participations forfaitaires, devra être réglée par le patient.

Un exemple pour bien comprendre :

  • Le tarif d'une consultation chez un médecin conventionné Secteur 1 est de 25 € .
  • La part couverte par l'Assurance maladie correspond à 70%, soit 17,50 €, à laquelle il faut soustraire une participation forfaitaire automatique de 1 €.
  • Au final, vous devrez donc vous acquitter d'un total de 8,50 € qui correspond à la somme du ticket modérateur (7,50 €) et des participations forfaitaires (1 €).

L'info en + : Dans le cas d'un tiers payant partiel, la mutuelle peut entrer en jeu. Le reste à charge pourra éventuellement être remboursé par votre mutuelle santé, en tout ou en partie, selon les dispositions de votre contrat. La formule TP Carte Blanche proposée par Mutualia est un très bon exemple : elle vous permettra de préserver votre budget si vous devez engager des dépenses pour des soins liés à l'optique.

Le tiers payant, c'est pour qui ? Différents cas de figure

 

Comment savoir si je bénéficie du tiers payant ? Deux grandes catégories sont à distinguer :

  • le tiers payant obligatoire

Cette formule s'applique automatiquement et de droit :

⇒ aux personnes bénéficiant de la CMUC (couverture maladie universelle complémentaire)

⇒  aux personnes allocataires de l'AME (aide médicale d'Etat)

⇒ aux bénéficiaires de l'ACS (aide à l'acquisition d'une complémentaire santé)

⇒ aux victimes d'accident du travail ou de maladie professionnelle

⇒ aux mineures de plus de 15 ans qui consultent dans le cadre de la contraception

A noter que les hospitalisations dans les établissements sous convention avec l'Assurance Maladie comme les actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé (comme le cancer du sein ou le cancer colorectal, par exemple) entrent également dans ce dispositif.

Enfin, depuis le 1er janvier 2017, deux nouvelles catégories sont concernées :

-        les femmes enceintes

-        les personnes souffrant d'une affection de longue durée (ALD)

 

  • le tiers payant facultatif

Dans le cadre de conventions signées avec la Sécurité sociale, et selon le bon vouloir du professionnel de santé, vous pouvez profiter du tiers payant dans les situations suivantes :

-        la délivrance par le pharmacien de médicaments pris en charge par l'Assurance Maladie (vous devrez notamment accepter les génériques afin de ne pas avoir à avancer les frais)

-        les examens et / ou soins dispensés dans les cabinets de radiologie et laboratoires d'examens médicaux, les consultations chez votre médecin si vous vous trouvez dans une situation de difficultés financières.

 

Un débat existe depuis plusieurs années autour de la généralisation du tiers-payant. Cette mesure phare du gouvernement Hollande a connu un brutal coup d'arrêt en 2017. Fin 2019, Agnès Buzyn, ministre de la Santé de l'époque, était revenue à la charge pour demander un déploiement au plus vite. S'il reste encore du chemin à parcourir, des avancées ont déjà pu être constatées. Ainsi, les personnes couvertes par un contrat complémentaire en partenariat avec la MSA, dont Mutualia, peuvent aujourd'hui profiter du tiers-payant généralisé. Enfin, l'année 2020 devrait être marquée par une généralisation du tiers-payant dématérialisé entre l'hôpital et les assureurs santé.

Le tiers payant, comment en bénéficier ?

medecin carte vitale

 

Pour bénéficier du tiers payant, il vous faudra, dans tous les cas de figure, présenter votre carte vitale (pensez à bien la mettre à jour une fois par an ou à chaque changement de situation lié à un événement de vie comme un mariage, le début d'une grossesse, un déménagement etc.). A défaut, et de manière exceptionnelle, une attestation justifiant de l'ouverture de vos droits à l'Assurance Maladie pourra suffire. Si vous êtes allocataire de la CMUC, de l'AME ou de l'ACS, vous devrez, en plus, fournir l'attestation correspondante au professionnel de santé.

 

Alors que la pratique du tiers payant est depuis longtemps la norme en pharmacie, elle n'est pas encore démocratisée chez les médecins. Depuis 2017, le praticien peut, s'il le souhaite, proposer le dispositif à ses patients, mais rien ne l'y oblige. En ce qui concerne la téléconsultation, qui a connu un véritable boom à l'occasion de la crise sanitaire liée au coronavirus, l'Assurance Maladie recommande aux professionnels d'appliquer le tiers-payant.

L'info en + : Pour être remboursé de manière optimale, vous devez vous inscrire dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un autre médecin sans avoir été orienté par votre référent, vous sortez du parcours. En cas de tiers payant, l'Assurance maladie pourra récupérer ultérieurement les sommes correspondantes. Soyez vigilant !