Comprendre vos remboursements

L’assurance maladie obligatoire ou la Sécurité sociale (CPAM, MSA, RSI, etc.), prend en charge qu’une partie des frais engagés en cas de maladie, d’accident ou de maternité, en se basant sur un tarif de référence appelé «  base de remboursement » (BR). 

Pour améliorer leurs remboursements et réduire leur reste à charge, les assurés souscrivent une complémentaire santé permettant de compléter les prestations versées par le régime obligatoire.

Plus connues sous le nom de « Mutuelles », les complémentaires santé remboursent totalement ou partiellement les actes pris en charge par le régime obligatoire (consultations médicales, pharmacie, hospitalisation, optique, dentaire, etc.) et peuvent aussi proposer des prestations supplémentaires (médecine douce, etc.) et des services qui accompagnent les assurés dans leur parcours de soins (tiers payant, information et conseil). 


Comment est calculé le remboursement des complémentaires santé ?

Les remboursements des complémentaires santé sont exprimés soit en euros ou en pourcentage de la base de remboursement (100 %, 200%, 300% BR, etc.). 

 

Mais que signifie 100% BR ? À combien s’élève le remboursement ? Etes-vous remboursés à hauteur des frais réellement engagés ? 

Pour répondre à ces questions prenons des exemples chiffrés :

Vous êtes en parcours de soins et vous consultez un médecin généraliste. Le montant de la consultation est de 46 €

Cas 1 : votre mutuelle prend en charge 100 % BR (Remboursement de la Sécurité sociale inclus)

Base de remboursement de la Sécurité sociale

Remboursement de la Sécurité sociale

Remboursement de la Mutuelle

Reste à charge

23 €

70% BR soit 15,10 €

(dont 1 € de participation forfaitaire )

30% BR soit 6,90 €

 

24 €

(dont 1 € de participation forfaitaire)*

 

* Dans le cadre des contrats responsables, la mutuelle ne peut pas rembourser la partition forfaitaire 

Votre Mutuelle prend en charge le Ticket Modérateur (30% BR), soit la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le montant des remboursements de la Sécurité sociale. Elle ne prend pas en charge 100% des frais réellement engagés, votre reste à charge s’élève à 24 €.

 

Cas 2 : votre mutuelle prend en charge 200 % BR (Remboursement de la Sécurité sociale inclus)

Base de remboursement de la Sécurité sociale

Remboursement de la Sécurité sociale

Remboursement de la Mutuelle

Reste à charge

23 €

70% BR soit 15,10 €

(dont 1 € de participation forfaitaire )

130% BR soit 29,90 €

 

1 €

(participation forfaitaire)*

 

* Dans le cadre des contrats responsables, la mutuelle ne peut pas rembourser la partition forfaitaire 

Votre Mutuelle prend en charge 130 % BR, votre reste à charge est de 1 € seulement (correspond à la participation forfaitaire fixée par la Sécurité sociale dans le cadre des contrats responsables), soit la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement de la Sécurité sociale 

 

La part non remboursée par la Sécurité sociale peut s’avérer important, il est donc indispensable de souscrire une complémentaire santé pour assurer le remboursement de vos frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale.

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