FORMULAIRE DE DÉCLARATION D'ACCIDENT

Si vous avez été victime d'un accident causé par un tiers, déclarez ci-dessous les circonstances de l'évènement afin que Mutualia puisse le prendre en charge :

Mme     M.

Nom d'usage *

Prénom *

Date de naissance *

Numéro d'adhérent

Adresse *

Complément d'adresse

Code postal *

Ville *

Adresse e-mail *

Numéro de téléphone fixe *

Numéro de téléphone portable *

Circonstance de l'évènement

Date de l'accident *

Vous avez été victime * :

D'un accident de la circulation (vous étiez conducteur, passager ou piéton) D'un accident provoqué par un objet appartenant à un tiers (chute d'un pot de fleurs, d'une tuile, d'une branche d'arbre...) D'un accident imputable à un mauvais état de la voirie, à des travaux mal signalés (vous avez fait une chute sur le trottoir provoquée par un trou, une déformation de la chaussée...) D'une agression (vous avez reçu des coups et blessures volontaires, déclarés ou non à la police ou la gendarmerie) D'une blessure causée par un animal (vous avez été mordu ou renversé par un animal...) D'un accident de chasse D'un accident de sport (vous avez reçu un coup lors d'un match...) D'un accident scolaire (votre enfant a reçu un coup ou est tombé, a été bousculé dans la cour de récréation, en cours de sport, à la cantine...) D'une chute (vous avez chuté dans un magasin...) D'un autre type d'accident

Précisez brièvement le contexte de l'accident dans le cadre ci-après *

Je certifie que les informations énoncées ci-dessus sont exactes. *

La collecte de vos données s'effectue conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement Général sur la Protection des Données (UE) européen 2016/679 du 27 avril 2016 (RGPD) et à notre charte Protection des données, disponible sur notre site internet à l'adresse https://www.mutualia.fr/donnees-personnelles/.

* : information obligatoire