Le secteur de la santé et de la protection sociale utilise certains termes techniques dont la compréhension n'est pas toujours évidente. Petit panorama alphabétique d'explication de ce "jargon"
A
| Terme |
DĂ©finition |
Accès direct |
Terme associé au parcours de soins coordonnés. Un professionnel de santé est en accès direct quand il n'est pas nécessaire de passer par son médecin traitant pour le consulter. Il s'agit des gynécologues, des ophtalmologues, des stomatologues ou, pour les patients de moins de 26 ans, des psychiatres et des neuropsychiatres. Les dentistes ne sont pas intégrés dans le parcours de soins coordonnés : ils sont donc en accès libre.
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Adhérent mutualiste |
Personne physique affiliée à une Mutuelle par un contrat souscrit, soit à titre personnel, soit par l'entreprise où elle exerce (salariée) ou a exercé son activité professionnelle (retraitée).
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Adhésion |
C'est le contrat souscrit par une personne (ou une entreprise) pour bénéficier d'une garantie moyennant le paiement d'une cotisation à la Mutuelle qui, en échange, s'engage à lui verser les prestations correspondantes.
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Affection de longue durée (ALD) |
Maladie grave et/ou chronique et comportant une thérapeutique coûteuse pour laquelle l'assurance maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées : le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH/sida, la sclérose en plaques, les cancers ou les maladies génétiques, etc. Dans ce cadre, le médecin utilise une ordonnance bizone qui distingue les médicaments liés à l'ALD et les autres.
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Aide à la Complémentaire Santé (ACS) |
L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) ou "chèque santé " donne droit à une déduction sur la cotisation auprès de l'organisme de protection complémentaire choisi.
Elle permet également une dispense d'avance de frais pour la partie remboursée par le Régime obligatoire, lors de vos consultations médicales réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Elle est ouverte à toutes les personnes dont les ressources sont faibles mais supérieures au plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire.
Pour obtenir le chèque santé les ressources du foyer doivent êtres comprises entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 35%. Si les revenus respectent cette règle, un montant forfaitaire annuel est attribué à chaque ayant-droit du foyer.
Ce montant est variable selon l’âge des personnes composant le foyer couvert par le contrat (par exemple, 200€ pour les personnes âgées de 16 à 49 ans) et il est limité au montant de la cotisation ou de la prime due à l'assureur.
La demande du chèque santé s'effectue auprès de la caisse d’assurance maladie du département d'habitation.
Le droit au chèque santé est accordé annuellement et il peut être renouvelé chaque année si les conditions d’obtention sont toujours réunies.
Pour plus de sécurité, Mutualia vous conseille d’effectuer ce renouvellement 2 mois avant la fin de l’année.
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AMEXA |
L'Assurance maladie des exploitants agricoles (AMEXA) apporte des prestations complémentaires aux exploitants agricoles et leur famille.
Elle est gérée par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) ou un groupement d’assureurs appelé le GAMEX.
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ArrĂŞt de travail |
L'arrêt de travail est un terme générique regroupant : l'arrêt de travail pour maladie ou accident de la vie courante, l'arrêt de travail pour accident du travail ou maladie professionnelle.
Un arrêt de travail pour maladie permet à l'employé d'être indemnisé pendant la période de sa convalescence.
Cette arrêt est délivré lors de la consultation chez le médecin à l'employé qui sera chargé de compléter et de transmettre dans certains délais les informations nécessaires à la Sécurité sociale et à son employeur.
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Assurance complémentaire |
Une mutuelle, une compagnie d’assurance, une institution de prévoyance proposent des assurances complémentaires santé. Elles prennent en charge le remboursement de tout ou partie de la part des soins non remboursée par le régime obligatoire d’assurance maladie (ticket modérateur, forfait journalier à l’hôpital…).
Les mutuelles régies par le Code de la Mutualité sont des organismes à but non lucratif. À la différence des compagnies d’assurances régies par le Code des assurances, elles ne soumettent pas de questionnaire de santé à l’adhésion.
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Assurance maladie |
Désigne l’une des quatre branches de la Sécurité sociale, et fait intervenir des organismes paritaires (composés pour moitié des représentants des employeurs et des salariés) gérant un service public, tels que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour les travailleurs salariés, ou le Régime Social des Indépendants (RSI) pour les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales) ou encore la Mutualité Sociale Agricole (MSA) pour les salariés et exploitants agricoles. Très souvent, on substitue le terme Sécurité sociale à l’assurance maladie. D'autres organismes privés (organisations professionnelles, institutions de prévoyance, mutuelles et assurances) peuvent compléter la part prise en charge par l'assurance maladie.
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Assuré social |
L'assuré social est une personne qui bénéficie du régime général de l'assurance maladie.
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ATEXA |
(Assurance Accident du Travail et Maladie Professionnelles des Exploitants) : assurance à caractère obligatoire concernant les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricoles, les membres non salariés de sociétés, les mandataires de sociétés ou de caisses locales d'assurances mutuelles agricoles, les cotisants solidaires, sous certaines conditions, les aides familiaux et associés d'exploitation, les conjoints collaborateurs d'exploitation ou d'entreprise ou les conjoints participants aux travaux (conjoints, concubins ou pacsés du chef d'exploitation ou d'entreprise agricole) les conjoints participant aux travaux.
Elle permet une prise en charge à 100 %des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, hospitaliers, de transport et autres, le versement d’indemnités journalières forfaitaires en cas d'incapacité temporaire de travail du chef d'exploitation, d'entreprise ou du membre de société. Elle permet aussi le versement d’une rente accident du travail, servie à partir d'un taux d'incapacité de travail de :
- 30 % pour le chef d'exploitation, d'entreprise, ou le membre de société
- 100 % pour le collaborateur d'exploitation (conjoint, concubin ou pacsé) ou le conjoint participant aux travaux, l'aide familial, l'associé d'exploitation, l'enfant âgé de 14 à 20 ans.
Elle permet aussi le versement d’une rente aux ayants droit, (conjoints, concubins, pacsés ou enfants) en cas d'accident mortel du chef d'exploitation, d'entreprise ou du membre de société et la prise en charge forfaitaire des frais funéraires
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Ayant droit |
L'ayant droit est une personne qui bénéficie, du fait de son lien avec l'assuré, des prestations de l'assurance maladie et/ou de la mutuelle (conjoint, concubin, enfant…). Dans les mutuelles, les ayants droit sont aussi appelés bénéficiaires ou personnes protégées.
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