Le secteur de la santé et de la protection sociale utilise certains termes techniques dont la compréhension n'est pas toujours évidente. Petit panorama alphabétique d'explication de ce "jargon"
A
| Terme |
DĂ©finition |
Accès direct |
Terme associé au parcours de soins coordonnés. Un professionnel de santé est en accès direct quand il n'est pas nécessaire de passer par son médecin traitant pour le consulter. Il s'agit des gynécologues, des ophtalmologues, des stomatologues ou, pour les patients de moins de 26 ans, des psychiatres et des neuropsychiatres. Les dentistes ne sont pas intégrés dans le parcours de soins coordonnés : ils sont donc en accès libre.
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Adhérent mutualiste |
Personne physique affiliée à une Mutuelle par un contrat souscrit, soit à titre personnel, soit par l'entreprise où elle exerce (salariée) ou a exercé son activité professionnelle (retraitée).
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Adhésion |
C'est le contrat souscrit par une personne (ou une entreprise) pour bénéficier d'une garantie moyennant le paiement d'une cotisation à la Mutuelle qui, en échange, s'engage à lui verser les prestations correspondantes.
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Affection de longue durée (ALD) |
Maladie grave et/ou chronique et comportant une thérapeutique coûteuse pour laquelle l'assurance maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées : le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH/sida, la sclérose en plaques, les cancers ou les maladies génétiques, etc. Dans ce cadre, le médecin utilise une ordonnance bizone qui distingue les médicaments liés à l'ALD et les autres.
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Assurance maladie |
Désigne l’une des quatre branches de la Sécurité sociale, et fait intervenir des organismes paritaires (composés pour moitié des représentants des employeurs et des salariés) gérant un service public, tels que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour les travailleurs salariés, ou le Régime Social des Indépendants (RSI) pour les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales) ou encore la Mutualité Sociale Agricole (MSA) pour les salariés et exploitants agricoles. Très souvent, on substitue le terme Sécurité sociale à l’assurance maladie. D'autres organismes privés (organisations professionnelles, institutions de prévoyance, mutuelles et assurances) peuvent compléter la part prise en charge par l'assurance maladie.
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Assuré social |
L'assuré social est une personne qui bénéficie du régime général de l'assurance maladie.
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Assureur complémentaire |
Une mutuelle, une compagnie d’assurance, une institution de prévoyance proposent des assurances complémentaires santé. Elles prennent en charge le remboursement de tout ou partie de la part des soins non remboursée par le régime obligatoire d’assurance maladie (ticket modérateur, forfait journalier à l’hôpital…).
Les mutuelles régies par le Code de la Mutualité sont des organismes à but non lucratif. À la différence des compagnies d’assurances régies par le Code des assurances, elles ne soumettent pas de questionnaire de santé à l’adhésion.
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ATEXA |
(Assurance Accident du Travail et Maladie Professionnelles des Exploitants) : assurance à caractère obligatoire concernant les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricoles, les membres non salariés de sociétés, les mandataires de sociétés ou de caisses locales d'assurances mutuelles agricoles, les cotisants solidaires, sous certaines conditions, les aides familiaux et associés d'exploitation, les conjoints collaborateurs d'exploitation ou d'entreprise ou les conjoints participants aux travaux (conjoints, concubins ou pacsés du chef d'exploitation ou d'entreprise agricole) les conjoints participant aux travaux.
Elle permet une prise en charge à 100 %des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, hospitaliers, de transport et autres, le versement d’indemnités journalières forfaitaires en cas d'incapacité temporaire de travail du chef d'exploitation, d'entreprise ou du membre de société. Elle permet aussi le versement d’une rente accident du travail, servie à partir d'un taux d'incapacité de travail de :
- 30 % pour le chef d'exploitation, d'entreprise, ou le membre de société
- 100 % pour le collaborateur d'exploitation (conjoint, concubin ou pacsé) ou le conjoint participant aux travaux, l'aide familial, l'associé d'exploitation, l'enfant âgé de 14 à 20 ans.
Elle permet aussi le versement d’une rente aux ayants droit, (conjoints, concubins, pacsés ou enfants) en cas d'accident mortel du chef d'exploitation, d'entreprise ou du membre de société et la prise en charge forfaitaire des frais funéraires
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Ayant droit |
L'ayant droit est une personne qui bénéficie, du fait de son lien avec l'assuré, des prestations de l'assurance maladie et/ou de la mutuelle (conjoint, concubin, enfant…). Dans les mutuelles, les ayants droit sont aussi appelés bénéficiaires ou personnes protégées.
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